Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, entzündlich-rheumatische Systemerkrankung, die häufig mit symmetrischen Arthritiden der oberen und unteren Extremitäten einhergeht. Häufig sind die Finger- und Handgelenke befallen. In seltenen Fällen kann die Erkrankung auch andere Organe wie die Lunge, das Herz und die Nieren befallen.
Die RA findet sich je nach Literatur bei ca. 0.5 % bis 1 % der Bevölkerung. Bezogen auf Deutschland sind das ca. 800.000 betroffene Menschen.
Die Ursachen und Risikofaktoren für die Autoimmunreaktion des Körpers sind letztlich unbekannt. Bei der Krankheitsentstehung spielen vermutlich genetische, immunologische, infektiologische und Umweltfaktoren eine Rolle. Die RA ist nicht ansteckend. Außer dem Nachweis von Entzündungszeichen finden sich häufig immunserologische Auffälligkeiten wie der Rheumafaktor oder die sogenannten ACPA, Antikörper gegen citrulliniertes Protein. Der Nachweis dieser Antikörper ist mit einem grundsätzlich schlechteren Krankheitsverlauf assoziiert, sofern nicht rechtzeitig eine Behandlung eingeleitet wird.
Bei den meisten Patienten treten mehr oder minder schnell auftretende Gelenkschmerzen und Schwellungen auf. Patienten bemerken eine Morgensteife, die Beweglichkeit ist schmerzassoziiert eingeschränkt und der Allgemeinzustand kann reduziert sein. Im Einzelfall kann aufgrund diffuser Gelenkschmerzen ein Fibromyalgie-Syndrom bzw. ein chronisches Schmerzsyndrom fehldiagnostiziert werden.
Bei chronischen Gelenkbeschwerden mit nicht belastungsabhängiger Morgensteife und erhöhten Entzündungswerten sollte insbesondere bei familiärer Belastung grundsätzlich an die Möglichkeit einer Rheumatoiden Arthritis gedacht werden.
Zunächst wird der Rheumatologe den Patienten nach seinem allgemeinen Gesundheitszustand befragen (Anamnese). Dazu gehört das Erfragen von allgemeinen und speziellen Beschwerden, Vorerkrankungen sowie der aktuellen Medikation. Eine anschließende körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung, bildgebende Untersuchungen (Röntgen, Sonographie, MR-Tomographie, etc.) führen schließlich zur Diagnosestellung.
Klassifikationskriterien
Die RA wird mit Hilfe der Klassifikationskriterien der European League Against Rheumatism (EULAR) und des American College of Rheumatology (ACR) klassifiziert1. Gleichwohl die Klassifikationskriterien für Studienzwecke erstellt wurden sind diese bei der allgemeinen Diagnosestellung ebenfalls hilfreich.
Ziel der Behandlung ist die komplette Unterdrückung jedweder Entzündungsaktivität mit folglicher Beschwerdefreiheit (bei Frühdiagnose). Dies kann durch den frühen und konsequenten Einsatz immunmodulierender Therapie erreicht werden2,3.
Medikamente
Nicht-steroidale Antirheumatica (NSAR)
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe werden einzig zur Schmerzreduktion eingesetzt. Sie können die Gelenkzerstörung aber nicht aufhalten und sollten daher möglichst rasch durch Basistherapeutika ersetzt werden.
Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD)DMARDs greifen in Abläufe des Immunsystems ein und können die Entwicklung einer Arthritis bremsen und die Zerstörung von Gelenken abwenden. Konventionelle DMARDs sind beispielsweise Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin.
Zudem finden Biologika (bDMARDs) und seit kurzem auch synthetische DMARDs (tsDMARDs) in der leitliniengerechten Therapie der RA regelmäßig Anwendung. Biologika sind aufwendig produzierte Antikörperkonstruktionen, die relativ präzise in bestimmte Abläufe des Immunsystems eingreifen und dabei gegen Zytokine (Botenstoffe der Entzündung) gerichtet sind. Diese Substanzen haben eine starke entzündungshemmende Wirkung an Gelenken, Sehnen und entzündeten Knochenstrukturen. Eine Behandlung mit Biologika wird in der Regel gut vertragen. Wichtig ist allerdings vor deren Einsatz eine Tuberkulose und eine Virushepatitis auszuschließen.
Kortison
Falls notwendig wird die Therapie der RA um Kortison ergänzt. Nach anfänglich höheren Dosen (möglichst unter 30 mg/d) wird dieses schrittweise reduziert und im besten Fall im Verlauf der Erkrankung abgesetzt - eine rasche und deutliche Beschwerdebesserung sowie normwertige Entzündungswerte im Blut vorausgesetzt. Zeitgleich wird mit einer sogenannten „kortisonsparenden Therapie“ (Basistherapie), meist Methotrexat, wie oben beschrieben begonnen. Dies raschere Kortisondosisreduktion ist dann mit einem geringeren Risiko für das Auftreten kortisonassoziierter Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Blutzucker, Abnahme der Knochendichte, etc.) verbunden.
Auf eine ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ist zur Osteoporoseprophylaxe zu achten (siehe „Allgemeinmaßnahmen durch den Patienten und die betreuenden Ärzte“). Grund hierfür ist sowohl die entzündlich-rheumatische Systemerkrankung, als auch die begleitende Kortisontherapie. Um zu ermitteln, ob neben der ausreichenden Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr eine zusätzliche medikamentöse Therapie notwendig ist, ist es erforderlich, eine sogenannte Knochendichtemessung durchführen zu lassen4. Diese wird durch den betreuenden Hausarzt oder Rheumatologen veranlasst.
Allgemeinmaßnahmen durch den Patienten und die betreuenden Ärzte
- Regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt und Rheumatologen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, Therapieüberwachung und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruck, Blutfette, Blutzucker, usw.)
- Bedarfsweise psychosomatische oder psychotherapeutische Mitbetreuung
- Austausch mit anderen Betroffenen (Selbsthilfegruppen)
- Verzicht auf Nikotin
- Vermeidung von Übergewicht (Adipositas)
- Ausgewogene Ernährung (mediterrane Kost)
- Ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr zur Osteoporoseprophylaxe
- Alkohol nur in Maßen
- Regelmäßiger, aerober Ausdauersport (z. Bsp. dreimal wöchentlich à 30 Minuten)
- Bedarfsweise ergo- oder physiotherapeutische Maßnahmen
Impfungen5
Entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkomission (STIKO) sind Impfungen vor allem bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen von hoher Wichtigkeit, um das krankheitsassoziierte Infektionsrisiko zu senken. Einschränkungen gibt es lediglich bei der Verwendung von Lebendimpfstoffen (Impfung z. Bsp. gegen Masern, Mumps, Röteln, usw.). Diese sind kontraindiziert, wenn eine immunmodulatorische Therapie verabreicht wird. Totimpfstoffe (Impfung z. Bsp. gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, Humanes Papillomavirus, Pneumokokken, Influenza, Hepatitis, FSME, Zoster, usw.) stellen hingegen kein Problem dar. Vor Beginn einer Therapie ist es daher unbedingt erforderlich den Impfstatus auf den neuesten Stand zu bringen.
Behandlung in besonderen Situationen
Bei Fernreisen, Infekten, anstehenden Operationen oder einer (un-)geplanten Schwangerschaft6 sollten Patienten, wenn möglich Kontakt mit ihrem behandelnden Rheumatologen aufnehmen, da die Therapie gegebenenfalls entsprechend angepasst werden muss.
Unter adäquater Therapie kommt es bei den meisten Patienten zu einer Beschwerdeabnahme, bei frühem und konsequentem Einsatz der DMARDs zu einer kompletten Beschwerdefreiheit (Remission).
Risikofaktoren für einen schwierigen oder langwierigen Krankheitsverlauf sind unter anderem hohes Lebensalter, Nikotinkonsum, der Befall vieler Gelenke, hohe entzündliche Laboraktivität, schlechtes Ansprechen auf die Medikation und eingeschränkte Compliance. Insgesamt hat sich die Prognose des RA-Patienten in den letzten Jahrzenten durch den Einsatz moderner Therapiekonzepte (insbesondere frühe Therapie, Umsetzen des „tight control“-Konzeptes und Einsatz der bDMARDs und tsDMARDs) erheblich verbessert. Unbehandelt war die Lebenserwartung früher bei deutlich eingeschränkter Lebensqualität im Durchschnitt um bis zu 10 Jahre verkürzt. Heute hat sich die Lebenserwartung mit dem aktuellen modernen Therapiekonzept normalisiert.
Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V.
E-Mail: sekretariat@bdrh.de
Internet: www.bdrh.de
Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
Maximilianstraße 14
53111 Bonn
Tel: 0228 / 76606-0
Fax: 0228 / 76606-20
Internet: www.rheuma-liga.de
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
Geschäftsstelle
Luisenstraße 41
10117 Berlin
Tel: 030 / 24048470
Fax: 030 / 24048479
Internet: www.dgrh.de oder www.rheumanet.org
Literatur
1 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2010;69:1580-1588.
2 Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:960-977.
3 Combe B, Landewe R, Daien CI, et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:948-959.
5 Goldacker S, Gause A M and K. WarnatzK. Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Z Rheumatol 2013 · 72:690–704.
6 Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:795-810.
1 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2010;69:1580-1588.
2 Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:960-977.
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6 Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:795-810.
In diesem Text wird der Einfachheit halber zumeist die männliche Form verwendet. Die weibliche Form ist dann in diesen Fällen selbstverständlich mit eingeschlossen.