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Impfbogen

Aktualisierung des Impfstatus

Vor Beginn einer immunmodulierenden Therapie sollte Ihr Impfstatus entsprechend der aktuellen Empfehlungen für Patientinnen / Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen der Kommission für Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) zur Vermeidung schwerer Infektionen überprüft und bei Bedarf auch komplettiert respektive aufgefrischt werden. Wir bitten Sie daher auszufüllen, wann welche Impfungen bereits durchgeführt worden sind und fehlende Impfungen bei Ihrem Hausarzt auffrischen zu lassen. Bringen Sie uns bitte zum nächsten Termin dieses Formular und Ihren Impfpass mit. Wir möchten Sie abschließend noch darauf hinweisen, dass einige der hier empfohlenen Impfungen keine Kassenleistungen sind.

 

Lebendimpfungen

Wir bitten zu beachten, dass Lebendimpfstoffe unter immunomodulatorischer Therapie kontraindiziert sind. Ausnahmen hierbei sind die Einnahme von Prednisolon mit einem Dosisäquivalent von unter 20 mg täglich, Antimalariamittel, Gold und Sulfasalazin. Ist eine Lebendimpfung vor Therapiebeginn indiziert, so sollten mindestens vier Wochen zwischen Lebendimpfung und Therapiebeginn liegen.

Ist eine Lebendimpfung unter Therapie indiziert, sollten mindestens 12 Wochen zwischen Lebendimpfung und Therapieende liegen. In letztgenanntem Falle bitten wir Sie um Kontaktaufnahme, da die Nutzen und Risiken einer Therapiepause gemeinsam sorgfältig abgewogen werden müssen. Des Weiteren gilt zu beachten, dass lebendgeimpfte Kontaktpersonen von Patientinnen / Patienten unter immunomodulatorischer Therapie, potentiell das Risiko einer Übertragung bergen. Ausnahmen hierbei sind Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (Lebendimpfstoff).

Totimpfungen

Totimpfstoffe unter immunomodulatorischer Therapie sind nicht kontraindiziert. Um das Impfansprechen nicht zu reduzieren, sollten zwischen Totimpfung und Therapiebeginn mit Rituximab oder Belimumab mindestens vier Wochen liegen.

Die unten aufgeführten Totimpfungen entsprechen den aktuellen Empfehlungen für Patientinnen / Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkankungen der Kommission für Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (SGR).

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

 

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Persönliche Daten

Anrede*

 

Krankenversicherung

Wie sind Sie versichert?*

Impfbogen*

Welche der folgenden Impfungen haben Sie erhalten? Ist eine Grundimmunisierung erfolgt? Nennen Sie uns auch bitte den Monat und das Jahr der letzten Auffrischimpfung.

 

Tetanus und Diphterie

Grund der Impfung Standardimpfung. Empfehlung: Alle 10 Jahre

Pertussis und Polio

Grund der Impfung Standardimpfung. Empfehlung: Einmalige Auffrischimpfung.

Pneumokokken

Grund der Impfung Indikationsimpfung. Empfehlung: 1. Impfung mit PCV 13, 2. Impfung nach 6 – 12 Monaten mit PPSV 23 danach alle 5 Jahre mit PPSV 23

Influenza

Grund der Impfung Indikationsimpfung. Empfehlung: Einmal jährlich.

Herpes Zoster

Grund der Impfung: Indikationsimpfung ab 50. Lebensjahr bei Seropositivität. Empfehlung: Aktuell keine Empfehlung aufgrund fehlender Daten.

Hepatitis A

Grund der Impfung: Reiseimpfung. Empfehlung: Alle 10 Jahre.

Hepatitis B

Grund der Impfung Indikationsimpfung. Empfehlung: Alle 10 Jahre; Anti-HBs-Ak ≥ 100 I.E. / l = lebenslange Immunität.

FSME

Grund der Impfung Indikationsimpfung. Empfehlung: Je nach verwendetem Impfstoff, Impfschema und Alter der Patientin / des Patienten alle 3 – 5 Jahre.

HPV

Grund der Impfung Indikationsimpfung. Empfehlung: Aktuell keine Empfehlung aufgrund fehlender Daten.

Haemophilus influenzae b

Grund der Impfung Indikationsimpfung bei Asplenie. Empfehlung: Aktuell keine Empfehlung aufgrund fehlender Daten.

Meningokokken B und ACWY

Grund der Impfung: Indikationsimpfung bei Asplenie, Hypogammaglobulinämie, Erkrankungen mit Komplementverbauch (z. Bsp. Kollagenosen, etc.). Empfehlung: Aktuell keine Empfehlung aufgrund fehlender Daten.

Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

 

Bitte addieren Sie 2 und 7.
SSL

Alle Formulare innerhalb unserer Website verwenden eine gesicherte Verbindung durch SSL-Verschlüsselung (Secure-Socket-Layer Protokoll). Der Versand Ihrer Daten an uns erfolgt ebenfalls über die gesicherte Verbindung. Ihre Daten werden bei der Übertragung durch das SSL-Protokoll und den 256-Bit-Key geschützt und sind von Dritten nicht einsehbar. Die mit SSL-Verschlüsselung gesicherte Verbindung lässt sich an der Erweiterung https:// in der Adressleiste erkennen.

 

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